Как известно, в каждом медицинском учреждении характер состояния пациента, профилактика и способы лечения фиксируются документально. Если в поликлинике основным документом является амбулаторная карта, то в условиях стационара ведется история болезни. Основным документом в анестезиологии является наркозная карта. Ее заполнение входит в обязанности сестры анестезиолога. Она делает это наряду с ведением наблюдений за работой операционного оборудования, наркозных аппаратов и измерением физиологических показателей пациента (температура, пульс, давление).
Наркозная карта
Наркозная карта образец РФ Наркозная карта
Ведение наркозной карты специалистами израильских клиник позволяет в ходе операции и лечения контролировать состояние здоровья больного. В этот медицинский документ вносится вся информация по лабораторному обследованию и лечению пациента до и в ходе оперативного вмешательства. На данный момент практикуется использование различных бланков наркозных карт. Образец документа, используемый израильскими специалистами, дает возможность не только сохранить данные об обследовании пациента, но и проанализировать процесс лечения, обобщить характер проведения операции.
Наркозная карта содержит систематизированную информацию. Ее заполнение начинается накануне предшествующего оперативного вмешательства и продолжается в ходе операции. Недопустимо со стороны сестры заполнять документ после окончания анестезии. Внесение данных по памяти носит недостоверный характер.
В операционной врачи за течением наркоза ведут непрерывное наблюдение, что достоверно отображается сестрой в бланк наркозной карты. В стандартных образцах наркозных карт содержится несколько частей:
- Паспортная часть (содержит основные паспортные данный больного, включая инициалы и возраст, а также номер амбулаторной карты или истории болезни пациента, название диагноза и дату проведения операции);
- Исходные данные (отмечается предоперационное состояние больного – графические показатели пульса, венозного и артериального давления, результаты лабораторных исследований, ЭКГ и прочее);
- Анамнез (вероятность лечения гормональными препаратами, информация о предшествующем наркозе и риске осложнений);
- Премедикация (вносятся средства, которые назначались пациенту накануне оперативного вмешательства);
- Течение наркоза (показатели состояния больного на операционном столе, включая все измерения, которые входят в графу «исходные данные», по состоянию показателей специалисты клиники судят о глубине наркоза).
Содержание наркозной карты
В израильских клиниках используемые образцы наркозных карт содержат более обширную информацию:
- согласие пациента на введение наркоза;
- инициалы специалистов и операционных сестер;
- время введения наркоза и окончания операции;
- воспроизведение всех действия анестезиолога с указанием возможных осложнений при введении наркоза и вероятных технических трудностей по катетеризации сосудов;
- характер используемого мониторинга;
- параметры дыхательной системы;
- параметры сердечно-сосудистой системы;
- положение пациента на операционном столе;
- качество функционирования наркозной аппаратуры;
- уровень и этапы анестезии;
- количественный расход используемых препаратов;
- этапы операции;
- объемы потери крови;
- оценка состояния здоровья после операции;
- рекомендации послеоперационного лечения.
Каждый раздел заполняется по мере прохождения конкретного события, документ подписывается непосредственно анестезиологом и хирургом, прикрепляется к истории болезни или сдается в архив.
Обязательными для внесения в наркозную карту являются данные по времени и виду ввода основного препарата. Так же фиксируются пути введения или пути интубации при условии использования эндотрахеального наркоза. В обязательном порядке указывается количество и тип дополнительного анестетика, тип кровезаменяющих растворов и прочих препаратов при необходимости. Показатели пульса и давления фиксируются с момента ввода наркоза с десятиминутным интервалом.
По данным наркозной карты специалисты израильских клиник в совокупности оценивают функциональные показатели пациента. Благодаря этому возможна быстрая реакция на изменения организма в ходе операции и предотвращения риска осложнений.
Отображение состояния пациента
При введении наркоза организм человека всегда дает ответную реакцию. Изменение функциональных показателей позволяет понять целесообразность применения конкретного лекарственного средства. Путем фиксирования в карте времени ввода препарата легко определить скорость реакции на него, предотвратить возможную остановку сердца или дыхания. К примеру, при введении барбитуратов.
Состояние зрачков пациента, пульс и давление в карте отмечается графическим способом. Наблюдение за графическими изменениями позволяет точно определить состояние пациента под наркозом, тем самым не допустить развитие осложнений. При интубациях обязательно указывается количество попыток. В обязанности сестры входит отмечать точное число, что позволяет избежать проблем и найти причину развития послеоперационных осложнений.
Опыт израильских анестезиологов позволяет применять различные методы при осуществлении вентиляции легких. Потому карта наркоза отображает способ и частоту движений меха. Результаты подвергаются анализу анестезиологом. В результате возобновление дыхания проходит более эффективно.
С интервалом пять минут в наркозную карту заносятся гемодинамические показатели. Графические криволинейные линии являются ярким отображением течения наркоза. Обязательным пунктом в документе является фиксирование всех этапов операции, начиная от осуществления кожного разреза и заканчивая последним швом. Показатели гемодинамики дают возможность хирургу и анестезиологу выявить риски травматичности, вовремя ввести лекарственные препараты для их снижения.
Уровень наркоза определяется по состоянию сохраненных рефлексов. В наркозной карте отображается их степень, отсутствие или наличие, а также ширина зрачков. Угнетенные рефлексы свидетельствуют о глубине наркоза. Отображение процентного содержания в дыхательной смеси наркотических препаратов позволяет в индивидуальном порядке для каждого пациента выявить его оптимальное содержание.
В карту заносятся случаи переливания крови или введения дополнительных лекарственных медикаментов. Отображается начало манипуляций и время их окончания. Также отмечается концентрация лекарственных средств и способы их введения.
Не безразлично для сохранения здоровья пациента его положение на операционном столе. Изменение положения может привести к перемене гемодинамики. Поэтому фиксация положения позволяет найти более безопасный способ размещения больного на столе, избежать появления негативных изменений в гемодинамических показателях. Сестра анестезиолога постоянно наблюдает за зрачковой реакцией, цветом конечностей, глубиной дыханий. Это позволяет четко взаимодействовать с ведущим специалистом, повысить безопасность проведения операции. Случаи осложнений и способы их ликвидации фиксируются в карте.
Наркозная карта отображает расход препаратов в ходе течения анестезии и операции. К основной группе медикаментов относятся:
- анестетики (процентное соотношение таких расходов от общей стоимости наркоза не превышает пяти);
- анальгетики (составляют до 30% расходов);
- миорелаксанты (расход рассчитывается для каждого конкретного случая, показатели увеличивают при необходимости проведения интенсивной терапии);
- противорвотные препараты (применяются для купирования послеоперационной тошноты, их расход увеличивает время пребывания в состоянии пробуждения).
По окончанию операции расход средств суммируется, результаты предоставляются врачу, форма наркозной карты заполняется до конца, подлежит подписи анестезиолога и ведущего хирурга. Процесс ведения записей в наркозной карте требует особой тщательности, так как этот документ не только позволяет анализироваться события наркоза и операции, но и имеет важную необходимость при рассмотрении юридических вопросов лечения. В клиниках Израиля разработаны оригинальные карты, приспособленные к ведению различных видов наркоза и операций.
